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jueves, 15 de agosto de 2013

El paciente con TDAH y Síndrome de Asperger



El paciente con TDAH y Síndrome de AspergerDr. Armando Filomeno*
La entidad clínica aún conocida como síndrome de Asperger, fue descrita originalmente –en lengua alemana– por la psiquiatra rusa Grunya Sujareva en 1926. Su artículo no fue conocido hasta que fue traducido al inglés en 1996. La descripción que dio nombre al síndrome fue la del pediatra vienés Hans Asperger en 1944, también en alemán. El síndrome empezó a ser conocido en 1981, cuando la psiquiatra británica Lorna Wing publicó un artículo en inglés bautizando la entidad que nos ocupa como “Síndrome de Asperger” (1) (2).
En los últimos años el diagnóstico de síndrome de Asperger ha demostrado ser de utilidad para denominar a un cuadro clínico presente en aproximadamente una de cada 200 personas, predominantemente de género masculino, en quienes suele haber historia familiar de sintomatología similar. La internet y la televisión han sido responsables de que el diagnóstico forme parte de la cultura popular de nuestro tiempo; también está presente en el cine y en la literatura.
El síndrome de Asperger está en el extremo más leve y frecuente de los trastornos del espectro autista. Para hacer este  diagnóstico se requiere que la inteligencia sea normal, que no haya habido un retraso significativo en el lenguaje (aunque la comunicación verbal suele ser pobre), que existan intereses restringidos, predilección por las actividades rutinarias y también dificultades en la interacción y flexibilidad social. Suele haber un habla monótona y torpeza motriz. Es frecuente ser objeto de bullying, pudiendo ocurrir que quien es víctima reiterada reaccione excesiva o violentamente.
El diagnóstico del síndrome de Asperger no es tan sencillo como el de otros trastornos neuropsiquiátricos, como el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) y el síndrome de Tourette, para los cuales el DSM-IV (3) tiene criterios confiables. Para el síndrome de Asperger, este cuestionario es deficiente. En mi práctica diaria suelo revisar el cuestionario de Gillberg y, si se justifica, solicitar una batería de pruebas diagnósticas a un psicólogo experto en el síndrome de Asperger. Una vez que se confirma el diagnóstico, es muy importante una orientación psicológica al paciente y a la familia; los ayuda a conocer qué significa tener Asperger, a aceptar la condición y a conocer y aplicar las estrategias indispensables para poder salir adelante.
Un problema anunciado para mediados del año 2013 es que el DSM-5 va a eliminar la categoría diagnóstica de síndrome de Asperger, integrándola con el autismo de alto funcionamiento dentro de los trastornos de espectro autista. Va a depender de cada médico especialista hacerle caso o no al DSM-5 con respecto al diagnóstico y manejo de sus pacientes (4). Es más fácil –para los pacientes y para sus familias– aceptar el diagnóstico de “síndrome de Asperger” que el de “trastorno del espectro autista” y no veo por qué deba hacérseles la vida más difícil.
Quien tiene síndrome de Asperger puede presentar dificultades en el aprendizaje; los intereses restringidos pueden llevar a un descuido en el trabajo escolar. Por otro lado, importantes  expertos en el síndrome que nos ocupa, como Edward Aull, consideran que el TDAH es parte constitutiva del síndrome de Asperger. Se acepte o no esta opinión, es frecuente que quien tiene este síndrome cumpla también con los criterios diagnósticos del TDAH, no existiendo razón para no hacer ambos diagnósticos llegado el caso.
La presencia de TDAH agrega a quien tiene Asperger un mayor riesgo de fracaso escolar y las manifestaciones de su TDAH suelen ser interpretadas erróneamente en los colegios como problemas de conducta. Además, el TDAH aumenta significativamente el riesgo de presentar el trastorno negativista u oposicionista desafiante, con las dificultades que conlleva en el manejo de la conducta en casa y en el aula; también en las relaciones con sus padres, hermanos y con los compañeros de clase. El TDAH también aumenta el riesgo de ansiedad y depresión, que ya son frecuentes en quien tiene el síndrome de Asperger.
El tratamiento del TDAH asociado al síndrome de Asperger es el mismo que cuando el TDAH se presenta solo. Los medicamentos llamados estimulantes son la primera opción terapéutica. De ellos, solo el metilfenidato se consigue en nuestro país (5); hay que considerar la posibilidad de que la dosis habitual de este medicamento sea excesiva para quien tiene Asperger. También son de primera línea las anfetaminas, que actualmente no están a la venta en el Perú (6). La atomoxetina (7) es una buena opción cuando los medicamentos estimulantes aumentan la ansiedad o producen irritabilidad.
Además de la medicación, el coaching para el TDAH es de utilidad para trabajar las funciones ejecutivas en quien tiene este trastorno asociado al Asperger. La terapia conductual y cognitiva conductual son de gran utilidad para el manejo de la conducta en quien tiene trastorno negativista desafiante asociado al Asperger.
Recibir el diagnóstico de síndrome de Asperger no es algo que suela o deba alegrar a quien tiene el trastorno o a sus familiares, pero tampoco debe ser tomado como una tragedia, que paralice a las personas involucradas. Lo razonable es ayudar al máximo a los pacientes aprovechando los avances científicos y tecnológicos, mediante la administración de los medicamentos y las terapias que puedan ser necesarios en cada caso en particular. Hay, además, suficientes ejemplos, en nuestro mundo actual, de personas exitosas con Asperger.
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* Neurólogo asesor del APDA. armandofilomeno@yahoo.com


(1) Filomeno, Armando. El síndrome de Asperger ¿o de Sujareva – Asperger?
Rev Neuropsiquiatr 74 (3), 2011. 270- 273.
http://www.upch.edu.pe/famed/revista/index.php?journal=RNP&page=article&op=view&path%5B%5D=256&path%5B%5D=321(2) El apellido de Grunya Sujareva también se transcribe como Sukhareva, Ssucharewa o Sucharewa. Su nombre de pila también aparece como Grunja, erróneamente como Eva o Ewa, o con las iniciales G.E. (Grunya Yefimovna).
(3) Diagnostic and Statistical Manual. American Psychiatric Association. Cuarta revisión. 1994.
(4) Hay que recordar que la versión actual de dicho cuestionario diagnóstico es deficiente para el síndrome de Asperger, como comenté en el párrafo anterior. ¿Tal vez ha llegado el momento de llamarlo “Síndrome de Sujareva – Asperger (o de Sukhareva – Asperger)”?
(5) Como Ritalin, tabletas de 10 mg de liberación inmediata y 4 horas de efecto; como Ritalin LA, cápsulas de 8 horas de efecto. Como Concerta, cápsulas del sistema  OROS de 18 mg, de 36 mg y de 54 mg, de 12 horas de efecto; se espera que pronto se consiga Concerta de 27 mg (luego de varios años de espera). Como Aradix Retard, tabletas de 10 mg y de 20 mg, de 8 horas de efecto.
(6) Se espera que el Adderall (mezcla de  sales de anfetamina y dextroanfetamina) ingrese a nuestro país dentro de uno o dos años.
(7) Se consigue en nuestro país como Strattera, cápsulas de 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg y 60 mg. Como Passiva, tabletas de 25 mg, 40 mg y 60 mg. Como Abretia, cápsulas de 25 mg, 40 mg y 60 mg.

FUENTE:http://deficitdeatencionperu.com/

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