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miércoles, 15 de octubre de 2014

TDA-H: el estado de la evidencia

Ma ZaiHuan artista del dibujo
El TDA-H en las revistas

bibliografía neuropediatriaEn el 2011 la Academia Americana de Pediatría publicó la actualización de su Guía de práctica clínica del TDA-H.
En la entrada de hoy haremos un resumen breve de los puntos más importantes de este artículo de la revista Pediatrics que trata sobre el diagnóstico, la evaluación y el tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención-Hiperactividad (TDA-H).
También haremos referencia a otros artículos más recientes que añaden controversia al tratamiento.
En España, las tasas de prevalencia del TDA-H en niños en edad escolar (6 a 12 años) varían entre el 1’2% y el 4’6%, dependiendo de los criterios diagnósticos que se utilicen. En cualquier caso, y aún tomando el porcentaje menor, estamos hablando de unos 43.000 niños, sin contar el número de adolescentes afectados.
La magnitud del problema y la importancia de sus repercusiones, requiere de los profesionales implicados un buen conocimiento y manejo de este trastorno. La entrada de hoy está especialmente dirigida a pediatras de atención primaria y otros profesionales sanitarios que trabajan con niños. Sin embargo creo que conocer mejor el modo en que se detecta, diagnostica y trata el TDA-H puede ser de utilidad para cualquier persona interesada en el tema.

TDA-H: guía de práctica clínica

para el diagnóstico, evaluación y tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención – Hiperactividad en niños y adolescentes. Pediatrics 2011;128: 1007–1022
La financiación para elaborar la guía corrió a cargo de la Academia Americana de Pediatría. Las recomendaciones están dirigidas a la actuación del pediatra de atención primaria.
Para elaborar la guía se creó un subcomité compuesto por pediatras de atención primaria, neuropediatras, psiquiatras infantiles, psicólogos infantiles, médicos de familia, epidemiólogos del CDC y niños y adultos con TDA-H.
Este subcomité revisó los cambios producidos en la práctica clínica desde la elaboración de la guía anterior en el año 2001. Para ello diseñan un exhaustivo sistema de revisión de los artículos anglosajones revisados por pares y publicados entre 1998 y 2009, se revisaron 8.267 referencias.
Para valorar los criterios diagnósticos se centraron en los siguientes puntos:
  1. prevalencia en EEUU: que porcentaje de población menor de 21 años sufre TDA-H y que porcentaje de pacientes que consultan con su médico tienen criterios diagnósticos de TDA-H.
  2. comorbilidades: trastornos del sueño, problemas de aprendizaje, depresión, ansiedad trastornos de conducta y trastorno oposicionista desafiante
  3. problemas de adaptación: situaciones y gravedad de los conflictos
  4. escalas de conducta: siguen siendo el estándar diagnóstico?
  5. prevalencia de los hallazgos anormales en los test diagnósticos y su precisión
En cuanto al tratamiento:
  1. eficacia y seguridad a largo plazo de los fármacos aprobados por la FDA para el tratamiento del TDA-H
  2. eficacia y seguridad a largo plazo de los tratamientos dirigidos a modificar la conducta.
  3. ¿existen nuevos tratamientos que puedan considerarse basados en la evidencia?
Las recomendaciones de la guía se basaron en criterios de evidencia científica y en una combinación de evidencia y consenso de los expertos.

Niveles evidencia

1. evaluar el TDA-H

Se debe considerar y evaluar el diagnóstico de TDA-H en todos los niños entre 4 y 18 años que presenten problemas académicos o de conducta y síntomas de inatención, hiperactividad o impulsividad.
Nivel de evidencia B/altamente recomendable.

2. diagnóstico de TDA-H

Sólo se hará cuando el niño cumpla los criterios definidos por el DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition).
Para ello los síntomas deben estar presentes en varios ámbitos en los que se desenvuelve el niño –el hogar, el colegio, actividades extraescolares…–. La información se obtendrá del relato de los padres, maestros, psicopedagogos y otros profesionales que conozcan al niño.
SIEMPRE deben descartarse otras causas que pueden simular TDA-H.
Nivel de evidencia B/altamente recomendable.

3. valoración de comorbilidades del TDA-H

  • Trastornos emocionales o de conducta: ansiedad, depresión, desafiante-oposicionista…
  • Trastornos del neurodesarrollo: del lenguaje, cognitivos…
  • Problemas físicos: tics, apnea del sueño…
Nivel de evidencia B/altamente recomendable.

4. el TDA-H es un problema crónico

Los niños que lo padecen precisan cuidados especiales de salud y su modelo de atención debe seguir los principios del cuidado de enfermos crónicos y de atención en el hogar.
Nivel de evidencia B/altamente recomendable.

5. el tratamiento del TDA-H varía con la edad

– preescolar: 4 – 5 años de edad
A esta edad el tratamiento principal para el TDA-H es la terapia conductual, realizada por padres y/o maestros, basada en la evidencia.
Nivel de evidencia A/altamente recomendable.

Solamente cuando fracasa la terapia de la conducta y los síntomas alteran de forma grave y continua la actividad del niño puede prescribirse metilfenidato. En aquellos lugares en  los que no se disponga de tratamientos conductuales basados en la evidencia, el médico deberá valorar los riesgos de iniciar medicación en una edad temprana frente al perjuicio de retrasar el diagnóstico y el tratamiento.
Nivel de evidencia B/altamente recomendable.

– escolar: 6-11 años de edad
Debe recetarse la medicación aprobada por la FDA para el TDA-H.
Nivel de evidencia A/altamente recomendable.

Los fármacos que se han mostrado eficaces son, de más a menos: los fármacos estimulantes, atomoxetina y guanfacina de liberación prolongada.
Nivel de evidencia A/altamente recomendable.

Y/o terapia conductual realizada por padres y maestros, basada en la evidencia. Preferiblemente asociar el tratamiento farmacológico y el conductual.
Nivel de evidencia B/altamente recomendable. 

Cualquier plan terapéutico para el TDA-H debe incluir la atención académica, y tener en cuenta el entorno, el programa y el tipo de escolarización.
– adolescentes: 12-18 años de edad
Debe recetarse la medicación aprobada por la FDA para el TDA-H con el consentimiento del adolescente.
Nivel de evidencia A/altamente recomendable. 

Y puede prescribir terapia conductual.
Nivel de evidencia C/recomendable Preferiblemente asociar el tratamiento farmacológico y el conductual.

6. dosis de medicación para el TDA-H

Deben prescribirse en aumento progresivo para alcanzar la dosis de máximo beneficio con el mínimo de efectos secundarios.
Nivel de evidencia B/altamente recomendable.
La puesta en práctica de esta guía se explica en el siguiente algoritmo.

No se vayan todavía… aún hay más

Aún a riesgo de que la entrada me quede larga, debo recomendados leer y revisar atentamente dos publicaciones recientes sobre TDA-H.
La primera es un artículo en JAMA Pediatrics publicado el 22 de septiembre 2014 on-line.
Este artículo señala como de todos los niños tratados farmacológicamente para el TDA-H, sólo 1 de cada 4 recibe además tratamiento de modificación de la conducta.
Justo lo que me preocupaba en la entrada anterior a esta.

psico - fármacos

Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North AmericaLa segunda es el último número de “Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America” Octubre 2014.
En el que se hace una revisión exhaustiva de los tratamientos no farmacológicos del TDA-H.
 

Comentario final y reflexiones

El diagnóstico del TDA-H y su tratamiento es un tema polémico que se aborda con desigual acierto por distintos medios y profesionales. El origen de la polémica es obvio, se trata de un diagnóstico no basado en datos objetivos y que depende totalmente de la pericia y experiencia del médico. A diferencia de otros diagnósticos similares, como pueda ser el de migraña, el tratamiento utiliza fármacos psicotrópicos y es de larga duración. Las dudas surgen por parte de todos, paciente, médico y sociedad, y son dudas legítimas y necesarias para avanzar en el conocimiento médico. Este es el estado de la evidencia actual sobre el TDA-H y como médicos debemos conocerla para servir mejor a nuestros pacientes que sufren.
caduceo neuropediatraAislados de la polémica, en el santuario de la consulta, estamos solos ante nuestro paciente que nos reclama consejo. Sólo con espíritu crítico, alejado de cualquier interés que no sirva al paciente, y recordando los motivos por los que decidimos dedicar nuestro arte al servicio de las personas que sufren, podremos mirar a los ojos de ese niño que nos pregunta y tenderle la mano ofreciéndole nuestro mejor conocimiento y toda nuestra ayuda.
Gracias por  leer este post tan largo y poco entretenido. Si te  ha sido útil por favor, divúlgalo.
Como siempre, espero tus comentarios. Así aprendemos todos.
AUTORA DEL ARTÍCULO:
María José Mas
FUENTE:
http://neuropediatra.org/

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