El paciente con TDAH y Síndrome de Tourette

El paciente con TDAH y Síndrome de Tourette

Dr. Armando Filomeno El Síndrome de Tourette (ST) es un problema neuropsiquiátrico caracterizado por la presencia de tics y, con mucha frecuencia, conductas compulsivas que pueden llegar a constituir el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC). En la mitad de los casos también existe Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), siendo también frecuentes los problemas de conducta, de aprendizaje, la ansiedad y la depresión. Los tics, que son indispensables para el diagnóstico del ST, son movimientos (tics motores) o vocalizaciones (tics vocales o fónicos), que pueden ser simples o complejos. Los tics más comunes son parpadear, mover los ojos, hacer, muecas, carraspear, tocar objetos, repetir palabras, etc; en adolescentes y adultos los tics suelen ser precedidos de sensaciones localizadas o generalizadas, que son aliviadas transitoriamente por la ejecución del tic. Anecdóticamente, la coprolalia —decir malas palabras fuera de contexto— es un tic vocal complejo, felizmente no muy frecuente, que ha alcanzado exagerada notoriedad; en una época se pensaba que debía estar presente para diagnosticar el ST. Los tics se repiten con gran frecuencia, se presentan en oleadas, todos los días, durante semanas o meses, siendo luego reemplazados por otros para luego reaparecer, aisladamente o asociados a otros tics. Para diagnosticar el Síndrome de Tourette es necesario que hayan ocurrido por lo menos dos tics motores y un tic fónico, y que durante por lo menos un año la mayor parte del tiempo el paciente haya tenido tics. La edad de inicio generalmente es la primera década de vida, pueden acentuarse en la adolescencia y suelen mejorar o desaparecer cuando se llega a la edad adulta. La mayor parte de las veces los tics no interfieren significativamente en la vida de la persona, pero pueden llegar a ser severos y requerir medicación para aliviarlos. La Tourette Syndrome Association, Inc. tiene un video muy ilustrativo sobre los tics, que puede ser visto en Internet. Enlace. En la página web de la misma asociación, el Dr. John Walkup se ocupa, en una excelente conferencia en video de tres horas de duración, de los aspectos psiquiátricos del Síndrome de Tourette. Enlace. En la mayor parte de los casos hay compulsiones, que son actos que se efectúan sin razón, como tocar objetos, ordenarlos, contar, repetir un acto o una frase hasta tener la sensación de que ha sido efectuado correctamente; en adolescentes y adultos las compulsiones obedecen a obsesiones, que son ideas que vienen sin razón a la cabeza, y que obligan al paciente a efectuar la compulsión. El Trastorno Obsesivo Compulsivo (T0C), que está presente cuando las obsesiones y compulsiones consumen mucho tiempo e interfieren en la vida de la persona, suele ser el mayor problema de quien tiene el ST, y con frecuencia requiere medicación. El Síndrome de Tourette es de causa genética, existiendo algunos factores que pueden facilitar su manifestación; casi siempre, en un paciente con el ST hay historia familiar de tics o de TOC, considerándose que ambos son una unidad biológica. Existe más de un defecto bioquímico en el ST; se piensa que los tics se deben a un exceso de actividad de dopamina en los ganglios de la base del cerebro, siendo aliviados por medicamentos antagonistas de la dopamina; en el TOC se piensa que hay aumento de recaptación de serotonina, siendo aliviado por los medicamentos que bloquean dicha recaptación. Alrededor de un 20% de los pacientes con TOC tiene Síndrome de Tourette. El Síndrome de Tourette y el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad se consideran trastornos asociados. Uno de cada dos pacientes con ST tiene TDAH. La información con respecto a la frecuencia del ST en pacientes con TDAH no es muy precisa; se menciona que uno de cada 5 pacientes con TDAH tiene algún trastorno de tics, sin especificarse la frecuencia del Síndrome de Tourette. La asociación es más frecuente con las formas incompletas del ST —los trastornos crónicos de tics— comunes en familiares de los pacientes con este síndrome. Cuando el ST y el TDAH ocurren en el mismo paciente, lo usual es que primero aparezcan los síntomas del TDAH y que luego de algunos años aparezcan los tics, a menudo con el pretexto del tratamiento con estimulantes; cuando hay TOC asociado, a menudo se inicia en la adolescencia. Cómo complica el ST el diagnóstico, el manejo y el curso del TDAH El paciente con TDAH, cuando también tiene ST, suele presentar inicialmente los síntomas del primero (déficit de atención o hiperactividad-impulsividad), luego de pocos años, esté o no en tratamiento con medicamentos estimulantes, aparecen los tics. Los dos componentes del ST: los tics y el TOC complican el diagnóstico y el curso del TDAH. El diagnóstico se complica porque siendo tan llamativos los tics, con frecuencia no se presta suficiente atención a la sintomatología del TDAH, que suele ser lo que más problemas trae a mediano y largo plazo. Este descuido en el diagnóstico y la omisión del tratamiento, hacen que el TDAH siga su curso natural, a menudo con lamentables efectos futuros. La presencia de tics, cuando son intensos y frecuentes, interfiere con el aprendizaje debido al esfuerzo que suele hacer el niño o adolescente para suprimirlos y así no llamar la atención y evitar ser objeto de burlas o bromas. Las compulsiones, al llevar a una repetición innecesaria de actos, consumen un tiempo importante para el aprendizaje escolar; si además existen obsesiones, el efecto es mayor. La mayoría de pacientes con ST tolera bien el metilfenidato; los tics no suelen ser afectados o incluso pueden mejorar, debido a la disminución de la tensión emocional al poder atender mejor y rendir más adecuadamente en el colegio. Cuando los tics aumentan con este medicamento, suele bastar con disminuir la dosis para que dicho efecto desaparezca; cuando los tics persisten o la dosis del metilfenidato tolerada es demasiado baja para ser efectiva, debe considerarse el uso de la atomoxetina; con este último medicamento, los tics no solo no aumentan, sino que suelen disminuir con el paso de los meses. Cómo complica el TDAH el manejo y el curso del ST Cuando el niño con el Síndrome de Tourette tiene solo tics —y como en la mayor parte de los casos son escasos y de poca intensidad— ellos no representan mayor problema en su vida escolar, familiar y social. El TDAH agrega los problemas debidos a su propia sintomatología (déficit de atención e hiperactividad-impulsividad), y a sus trastornos asociados (problemas de aprendizaje, problemas de conducta, ansiedad y depresión). Esta patología asociada suele ser el mayor problema en el manejo y en el pronóstico del paciente con el Síndrome de Tourette. Además, como ya se ha mencionado, la medicación —que es el tratamiento más efectivo en el TDAH— puede acentuar los tics y hacer que ellos sean un problema mayor en la vida social y escolar del niño.