INFORME DE DERIVACIÓN DEL ORIENTADOR EDUCATIVO PARA EL SERVICIO SANITARIO (Pediatría)

ANEXO I: INFORME DE DERIVACIÓN DEL ORIENTADOR EDUCATIVO PARA EL SERVICIO SANITARIO (Pediatría)

(Posible alumno/a con TDAH)

DATOS PERSONALES DEL ALUMNO/A: Nombre Apellidos F. nacimiento Edad Domicilio Localidad C. Postal Provincia Teléfono CENTRO EDUCATIVO Etapa educativa Curso DATOS DEL ORIENTADOR EDUCATIVO: Orientador/a Dirección Población Provincia C. Postal Teléfono Correo electrónico DATOS Y ASPECTOS RELEVANTES DE LA HISTORIA FAMILIAR, ESCOLAR, CONDICIONES PERSONALES DE SALUD Y OTROS FACTORES DE RIESGO DEL ALUMNO: TÉCNICAS Y PRUEBAS APLICADAS Y RESULTADOS OBTENIDOS: PRUEBA FECHA DE APLICACIÓN RESULTADO -Escala de Conners       -SNAP-IV Escala WISC-IV IDENTIFICACIÓN DE LAS DIFICULTADES QUE PRESENTA: Necesidades de tipo personal Aspectos cognitivos Equilibrio personal o afectivo-emocional Relación interpersonal y adaptación social Desarrollo Psicomotor Desarrollo comunicativo-lingüístico Necesidades de tipo curricular Aspectos de tipo socio-familiar a considerar ACTUACIONES REALIZADAS CON EL ALUMNO/A: En el contexto escolar En el contexto socio-familiar En a de de 20 Sello del EOE/Centro Firma del orientador/a