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domingo, 28 de agosto de 2011

Tempo cognitivo lento (sluggish cognitive tempo) ¿Un subtipo de TDAH o una entidad diferente?

Tempo cognitivo lento (sluggish cognitive tempo)

Dentro del grupo de pacientes con el diagnóstico de trastorno
por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) de predominio
inatento, se ha descrito un subgrupo que comparte
ciertas características; se le ha llamado tempo cognitivo
lento (TCL); la intención del siguiente artículo es describirlo,
considerando que quizás se deba revisar la taxonomía e incluirlo
como un grupo distinto.
C. Capdevila-Brophy, J. Artigas-Pallarés, J.E. Obiols-Llandrich
Introducción. El trastorno de déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es una entidad heterogénea en la cual se aceptan actualmente tres subtipos. Este artículo revisa los cambios en los criterios diagnósticos del TDAH y las controversias surgidas alrededor de los subtipos. Desarrollo. Se revisa el constructo ‘tempo cognitivo lento’ (sluggish cognitive tempo) que se ha asociado al subtipo de TDAH predominantemente desatento. Se aportan ejemplos de casos clínicos cuyos síntomas se ajustan a la descripción de tempo cognitivo lento. Conclusión. Se plantean cuestiones como la utilidad del tempo cognitivo lento en el diagnóstico del TDAH predominantemente desatento, así como la posibilidad de que se trate de una entidad clínica no descrita hasta el momento.
Históricamente, las manifestaciones clínicas de estos
pacientes ya habían sido descritas como parte del Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders (DSMIII),
en uso de 1980 a 1987 para el diagnóstico de déficit
de atención («soñadores de día»; «procesadores lentos
de la información»; «como estar en la baba»); sin embargo,
aunque los pacientes con este tipo de características
sí presentaban inatención, no todos los pacientes inatentos
compartían estas características, por lo cual para el
DSM-IV estos síntomas fueron descartados como parte
esencial del diagnóstico.


Actualmente, tempo cognitivo lento o sluggish cognitive
tempo es un término descriptivo no formalizado que
se usa para identificar de mejor manera lo que parece
ser un subgrupo de pacientes dentro del TDAH predominantemente
inatento (TDAH-PI), según la clasificación
del DSM-IV. Se estima que la población de pacientes con
TCL pueden alcanzar del 30 al 50% de los diagnosticados
con TDAH-PI.1
De muchas formas, los pacientes que tienen un perfil
de TCL muestran síntomas opuestos a aquéllos con características
clásicas de TDAH: En lugar de ser hiperactivos,
extrovertidos, entrometidos, impulsivos, sin medición
de riesgos, etc…, son pasivos, «soñadores de día, despistados, «hipoactivos», tanto de manera mental como física.


También difieren en los factores de riesgo y en el
pronóstico. El término sluggish no tiene una traducción
literal al español, es como «estar en la niebla», «o en la
baba» (slug significa baba), refiriéndose al procesamiento
lento de información que tienen estos pacientes. Una
característica conductual clave de los síntomas de TCL
es que parecen tener falta de motivación. Tienen falta de
energía aparente para realizar las tareas comunes de la
vida diaria y de manera consecuente buscan actividades
o situaciones mentalmente estimulantes debido a su estado
«semidespierto». Los pacientes con síntomas de TCL
muestran un tipo cualitativamente diferente de déficit de
atención que es más típico de un problema de entrada
y salida de información, tales como recapitulación de la
memoria y la memoria de trabajo activa. Por otro lado,
los pacientes con los otros dos subtipos de TDAH (hiperactivo
y combinado), de manera característica aparentan
tener una energía excesiva y no tienen dificultades en el
procesamiento de información.
Diagnóstico
Dado que los síntomas de TCL no están reconocidos en
la actualidad en manuales médicos diagnósticos estandarizados,
aquellos que presentan síntomas significativos
de TCL generalmente son diagnosticados como pacientes
con TDAH predominantemente inatento (TDAH-PI).
A la fecha está en controversia el incluir o no como un
apartado diferente a este tipo de pacientes en el nuevo
DSM-V, a publicarse por la Academia Americana de Psiquiatría,
y el cual se espera esté listo para el 2012.
Causas
Como los pacientes con TDAH, aquellos que presentan
síntomas de TCL tienen una condición que parece ser
genética en naturaleza. Aunque poco conocemos de la
fisiopatología en este grupo, los datos clínicos parecen indicar
involucro de la región cortical prefrontal del cerebro
por sus dificultades con la memoria de trabajo.
Al igual que los pacientes con TDAH predominantemente
inatento y de tipo combinado, en los pacientes con
TCL se piensa que tales síntomas son debidos a variaciones
en la disponibilidad de dopamina y norepinefrina y/o
a la eficiencia de estructuras químicas específicas que
funcionan como receptoras, recapturadoras o transportadoras
de estas sustancias.
Tratamiento
De un 75 al 90% de pacientes con TDAH, según las diferentes
series, responden bien al tratamiento con metilfenidato;
sin embargo, un porcentaje considerable de
pacientes con TDAH de predominio inatento, dentro de
los cuales probablemente tengamos a muchos con datos
de TCL, no obtienen muchos beneficios del metilfenidato,
y cuando lo presentan generalmente es a dosis bajas.
Pronóstico
Es difícil hablar de un pronóstico en pacientes con problemas
neuropsiquiátricos, pero basándonos en las características
de éstos, se puede mencionar lo siguiente:
Muchos de los síntomas de los pacientes con TDAH
se manifiestan antes de la etapa preescolar, mientras que
los niños con TCL típicamente se presentan a consulta
en edades un poco mayores. Estos pacientes muestran
mayor dificultad con las actividades académicas y menor
dificultad para socializar, en comparación con TDAH hiperactivo
o de tipo combinado.
Las dificultades en la atención selectiva de los pacientes
con TCL tienden a manifestarse académicamente, en
el sentido de que suelen tener mayores equivocaciones
mientras realizan actividades escolares. Aquéllos con
TDAH clásico no tienen esta dificultad por lo general.
Aquéllos con TCL tienden a tener mayor problema con
capacidades verbales y memoria de largo plazo, pero mejor
capacidad en las habilidades visuo-espaciales. Tienen
déficit en memoria de trabajo, la cual se describe como la
capacidad de mantener múltiples cosas en la mente para
su manipulación, mientras de manera simultánea se mantiene
esta información libre de distracción interna. Por lo
tanto, de manera consecuente estos pacientes presentan
mayor reto ante el razonamiento abstracto, la lectura y el
cálculo. También presentan un procesamiento del pensamiento
más desorganizado, con un grado mayor de
torpeza y propensión a perder objetos más fácilmente.
Tienen un mayor grado de comorbilidad con trastornos
de aprendizaje.
Se ha planteado que los pacientes con TCL tienen problemas
en la entrada y filtración de información sensorial,
mientras que aquéllos con TDAH clásico tienen problemas
con la inhibición.
También algunos estudios indican que los pacientes
con TCL presentan mayores problemas de comorbilidad
psiquiátrica, tales como una elevada predisposición
a la ansiedad y depresión, así como problemas sociales
(aislamiento social). Su naturaleza tímida y de respuesta
lenta puede ser malinterpretada como desinterés por
los demás; estos pacientes tienden a ser ignorados y no
rechazados, como les sucede a los pacientes con TDAH
hiperactivo y combinado.
Conclusión
Desde luego, considero que este grupo de pacientes son
merecedores de estudios adicionales en consideración a
un subtipo diferente dentro del TDAH, o como se ha planteado
por algunos autores, como una entidad totalmente
distinta.
Bibliografía
1. Barkley RA. Avances en el diagnóstico y la subclasificación del
trastorno por déficit de atención/hiperactividad: qué puede pasar
en el futuro respecto al DSM-V. Rev Neurol 2009; 48 (Supl
2): S101-S106.
2. Martín-González R et al. Evaluación neuropsicológica de la
memoria en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad:
papel de las funciones ejecutivas. Rev Neurol 2008; 47 (5):
225-230.
3. Pliszka S, AACAP Work Group on Quality Issues. Practice
Parameter for the Assesment and Treatment of Children and
Adolescents with Attention-Deficit/Hiperactivity Disorder; J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46 (7): 894-921.
4. Greydanus, Donald E et al. Attention Deficit Hyperactivity Disorder
across the lifespan: The child, adolescent, and adult.
Dis Mon 2007: 53: 70-131.
5. Capdevilla-Brophy C et al. Tempo cognitivo lento: ¿Síntomas
del trastorno de déficit de atención/hiperactividad predominantemente
desatento o una nueva entidad clínica? Rev Neurol
2006; 42 (Supl 2): S127-S134.
6. Volk, Heather E et al. Simple Identification of complex ADHD
subtypes using current symptom counts. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 2009: 48 (4): 441-450.
7. Artigas-Pallarés J. Modelos cognitivos en el trastorno por déficit
de atención/hiperactividad. Rev Neurol 2009; 49 (11): 587-593.
Fuente del resumen: http://www.f-adana.org/uploads/jornadas/El_ni%C3%B1o_inatento__Tempo_cognitivo_lento__Dr__Artigas_1.pdf
Más información en : http://www.f-adana.org/uploads/jornadas/El_ni%C3%B1o_inatento__Tempo_cognitivo_lento__Dr__Artigas_1.pdf

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